서식 1	[다음세대기록인] 신청 서식

성 명		성 별
생년월일		휴대폰
소속·단체명 / 직위		이메일
주소
기록 활동 사례
활동명	○ 주요 기록활동 위주로 기재 ○
요 약	○ 주요 기록활동에 대한 요약 ○ ○
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, [다음세대기록인] 선정 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신 청 자 : (서명/인) 청주시문화도시센터 귀하

서식 2	[다음세대기록인] 활동소개서 서식

성 명		소속·단체명
활동명	○ 주요 기록활동 위주로 기재 ○
활동배경	○ 주요 기록활동을 추진하게 된 배경, 동기, 이유 등을 기재 ○
활동내용	○ 주요 기록활동이 ‘다음세대를 위한 가치 창출’, ‘일상 기록문화 확산’, ‘공익성·역사성·다양성’ 등이 부각되도록 상세 기술
활동이 끼친 영향	○ 주요 기록활동이 지역사회와 공동체, 우리 삶의 가치 고양, 민간 기록문화 확산에 끼친 영향 등이 부각되도록 기술 ○
향후계획	○ 향후 추진할 기록활동 계획 등 ○ ○

※ 1장 이상 표를 늘려 작성 가능, 상기 내용에 대한 사진, 기사 등은 별첨 가능

서식 3	[다음세대기록인] 추천서 서식 (선택)

[다음세대 기록인]	성 명
	소속·단체명
추천인	성 명
	소속·단체명
	휴대폰
추천사유	○ 상기인을 [다음세대기록인]으로 추천하는 사유 기재 ○ ○
위 상기인을 [다음세대기록인]으로 추천합니다. 2020년 월 일 추 천 자 : (서명/인) 청주시문화도시센터 귀하

서식 4	개인정보 활용 동의서

『다음세대기록인 후보자』

개인정보 수집·이용·제공 동의서

청주시문화도시센터는 『2020 다음세대기록인 선정』과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조  제1항제1호, 제17조 제1항제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항제1호에 따라 아래와 같이  개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

청주시문화도시센터는 『2020 다음세대기록인』 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

청주시문화도시센터

<개인정보의 이용 목적>

『2020 다음세대기록인』 지원 시 신청자격 검토, 활동 내역 검토, 향후계획 검토, 선정평가(온라인 투표) 진행 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속 ․ 단체(직위), 이메일, 주소, 활동내역, 활동계획과 관련된 사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 활동 종료 후 1년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을  거부하실 경우 『다음세대기록인』 신청자격 검토, 활동내역 검토, 향후계획 검토, 선정평가(온라인투표) 진행 등이 불가능하므로 선정 지원이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

『다음세대기록인 대회』

영상·사진 촬영 및 음성 녹음의 수집·이용·제공 동의서

청주시문화도시센터는 『2020 다음세대기록인 대회』와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조  제1항제1호, 제17조 제1항제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항제1호에 따라 아래와 같이 영상·사진촬영 및 음성 녹음에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

청주시문화도시센터는 『2020 다음세대기록인』 대회 진행을 위해 아래와 같은 영상·사진촬영 및 음성 녹음을 진행합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

청주시문화도시센터

<개인정보의 이용 목적>

『2020 다음세대기록인대회』 후보자 3인으로 선정되었을 시 온라인 대회, 인터뷰 게재를 위한 영상·사진·촬영 및 음성 녹음 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

영상, 사진, 녹취파일 상 개인정보

<개인정보의 보유 및 이용기간>

2020~2024년 청주 문화도시조성사업 종료 시까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을  거부하실 경우 『다음세대기록인 대회』 온라인 토크 등의 진행이 불가능하므로 선정 지원이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음