<코로나19 위기극복 예술인 긴급재난지원> 신청서

[신청 대상자]
성 명			생년월일				성별	□남 □여
주 소
휴대폰 번호					E-mail
[예술활동증명서]
유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
[건강보험]
□ 직장가입자 □ 지역가입자 □ 피부양자 □ 임의계속가입자 □ 기타(기초생활수급자)
[계좌정보]
은행명		예금주				계좌번호
■ 신청자격 ① ‘21.03.19. 이전부터 신청일 현재까지 주민등록상 주소지가 화성시로 되어 있는 화성시 예술인 ② 한국예술인복지재단의 예술활동증명이 완료되어 유효기간(신청일(메일 접수일)기준) 내에 있는 예술인 ‣ 예술활동증명 등록 관련 서류는 본인이 입증하여야 함 ③ 한국예술인복지재단의 예술활동증명 확인서 신청을 완료한 예술인 ‣ 단, 신청기한(‘21.05.20.) 내 예술활동증명 등록을 완료한 예술인에 한함. ④ 건강보험자격득실확인서 상 신청자 본인이 직장보험 가입자가 아닌 예술인 ‣ 직장 피부양자, 지역가입자, 임의계속가입자
■ 지원제외 대상 ① 주민등록상 주소지가 화성시가 아닌 예술인 ② 신청기한 내 한국예술인복지재단의 예술활동증명 미완료 또는 유효기간(신청일(메일 접수일)기준)이 만료 된 예술인 ③ 건강보험자격득실확인서 상 신청자 본인이 직장보험 가입자인 예술인 ‣ 단, 전문예술단체 소속 가입자는 지원 가능(국‧공‧시립 단체 제외) ④ 2021년 공공지원 실적이 있는 예술인(단체지원 실적 제외)

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 <코로나19 위기극복 예술인 긴급재난지원>을 신청합니다. (  예 □ / 아니오 □ )

□ 신청서를 허위나 거짓으로 기재하여 지원금을 수령했을 시, 향후 관계 규정에 의해 환수 및 처벌 할 수 있음을 확인합니다. (  예 □ / 아니오 □ )

2021년       월       일

신청자 :                 (서명 또는 인)

화성시장 귀하

※작성하지 마세요

접 수	접수일시	접수번호	공 람	담당부서	담당자
	2021. . .			문화예술과

<코로나19 위기극복 예술인 긴급재난지원>

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항목(개인 식별 정보)	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 핸드폰 번호, E-메일	지원 대상 확인 및 지원금 지급 및 화성시 예술인 데이터베이스 구축	5년

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이 신청서에 기재한 내용은 모두 사실임을 확인하며, 허위사실 작성 및 부정한 방법으로   신청한 경우 지원 대상에서 제외, 환수처리(지급 후 발견 시) 및 불이익을 받을 수 있습니다.                                                (위 내용을 확인하였습니다 □)

2021년     월      일

신청인              (서명 또는 인)

화 성 시 장   귀하