[신청서 작성 시 확인사항]

지원신청자 확인사항

○ 본 사업 참여자는 지원자 신뢰 신청제 및 지원자 의무사항을 준수하여야 합니다.

▶ 지원자 신뢰 신청제

- 공모사업 신청 시 신청자 스스로 지원 자격, 사업 목적, 신청 세부내용과 관련하여 이를 숙지하며 자신의 경력 등을 판단하여 결정하도록 이를 운영

- 지원서에 기재된 경력, 자격을 바탕으로 별도의 조정사항 없이 심의진행하며 최종 선정 후 자격 미달, 지원 분야 오류 등에 따른 불이익은 신청자 책임으로 함

▶ 지원자 의무사항

- 표준계약서 사용 및 세금신고의 의무

- 프로젝트의 저작권, 초상권 보호에 관한 사항

- 성희롱, 성폭력, 위계폭력 발생 예방을 위한 노력

- 선정사업 운영 시 주최, 주관, 후원표기에 관한 사항

- 사업 운영 시 지원금 집행 및 관리 요령에 따른 사업수행

신청서 작성 시 유의사항

○ 신청서는 검정 글씨로 작성하며 파란글씨는 신청서 작성을 돕기 위해 작성 된 안내사항으로 제출 시 삭제하여 제출합니다.

○ 신청 내용이 허위로 밝혀지거나 증빙서류 미제출 시 심사에서 제외될 수 있으며 선정 이후라도 취소될 수 있습니다.

○ 본 사업은 재단 내 성과 공유 활용, 아카이빙 등 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다.

○ 신청서 양식은 본 신청서 내 지정양식만 허용하며 별도 양식 제출 시 1차 행정심사에서 결격 처리 되오니 유의하시기 바랍니다.

제출서류 안내

- 청년예술인자립지원 지원신청서 (필수제출)

(1) 예술 활동 계획서

(2) 예술 활동 증빙자료

(3) 주민등록등본(최근 1개월 이내 발급용)

(4) 개인정보 제공 및 활용 동의서

(5) 지원신청자 서약서

(6) 장애인등록증 혹은 복지카드 사본 (선택사항 및 해당자 제출)

○ 제출 시에는 서명을 반드시 포함해 원본/PDF파일로 각 1부 제출

○ 최종 제출 전 위의 제출서류를 모두 작성, 첨부하였는지 확인하시기 바랍니다.

○ 파일명 및 메일 제목은 2023청년자립지원_예술분야_신청인이름 으로 작성

○ 제출 기간 : 2023. 2. 27. (월) ~ 3. 10. (금) 17:00까지

○ 제출 서류 이메일 제출(artistsupport@hcf.or.kr) 및 접수 확인(031-290-4603)

제출 시 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

2023 예술인자립지원‘청년예술인 자립지원’

지 원 신 청 서

1 기본정보

성 명

생년월일

이메일

전화번호

주 소

경기도 화성시 ㅇㅇ동

홈페이지

/SNS주소

2 신청자 세부 정보                                               (해당란에 ■로 표시)

지원 예술분야

□ 공연예술  (□ 음악  □ 무용  □ 연극  □ 영화   □ 연예  □ 국악 )

□ 시각예술  (□ 미술  □ 사진   □ 건축 )

□ 문    학  (□ 문학    □ 만화 )          ※ 예술분야 및 세부분야 1개씩 선택 / 중복선택 불가

세부장르

위의 예술분야에서 선택한 세부 활동 장르 기술

(예시) 문학: 소설, 시 / 음악 : 클래식, 성악 등

활동유형

□ 창작           □ 실연          □ 기술지원 및 기획   ※ 중복선택 가능

주요

예술

활동

실적

연도.월

사업(작품)명

주요 내용

참여역할

21.10

〇〇〇〇〇

소설 ‘〇〇〇〇’ 출간 (**출판사)

작가

21. 6

뮤지컬 <〇〇〇〇> 참여

안무가

20.11

※ 최근 순으로 작성

3. 기타                                                          (해당란에 ■로 표시)

등록동의

제출서류 및 예술 활동 증빙자료는 검토를 거쳐  화성예술인DB (https://artist.hcf.or.kr) 에 등록될 수 있음을 동의합니다.

□ 네   □ 아니오

사실확인

신청서 내 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

□ 네   □ 아니오

의무사항 이행동의

최종 선정 이후에 진행되는 오리엔테이션을 포함해 예술지원센터에서 진행하는 주요 역량강화 교육에 필수 참여할 것을 확인합니다.

□ 네   □ 아니오

쇼케이스 운영동의

본 사업의 성과를 관련 전문가 및 관계자를 대상으로 한 미니 쇼케이스 운영 제작에 동의합니다. (재단의 일부 지원) (동의하지 않을 수 있음)

□ 네   □ 아니오

2023년 예술인자립지원 ‘청년에술인 자립지원’공모에 참여하며

지원 절차와 신청조건을 충분히 숙지하고 동의하며 선정 후에는 사업을 충실히 이행할 것을 약속합니다.

2023년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

⑴ 예술 활동 계획서

예술 활동 계획서

성 명

홍길동

지원분야

공연예술/시각예술/문학

생년월일

1989.01.01

예술 분야 및 세부장르

(예시) 문학_소설

▶ 예술인 소개

※ 본인 소개, 예술 활동 자립 계획과 관련된 관심 분야 및 주제, 소개, 지향점 등을 작성

□ 예술인 소개

○

-

-

○

-

-

□ 관심분야 및 주제, 방향성 소개

○

-

-

▶ 신청 목적

※ 청년예술인 자립지원을 통해 달성하고자 하는 목적, 목표 동기, 기획의도 등을 구체적으로 작성

□ 추진 배경 및 목적 기획의도 등

○

-

-

○

-

-

▶ 세부 활동 계획

※ 위 목적에 따른 계획 및 달성 방안과 단계, 활동 계획을 구체적으로 작성

(자료수집, 연구, 인터뷰, 리서치 등의 세부 활동 일정, 창작 준비과정의 다양한 활동 계획을 구체적으로 기재)

○

-

-

○

-

-

○ 추진 일정 및 세부 내용 : 2023년 0월 ~ 2023년 0월

(※ 사업추진기간은 최대 3개월(90)일 이상이어야 함)

일정

추진 계획

상세 내용

2023.5

○

○

-

-

2023.6

2023.7

2023.8

2023.9

2023.10

※ 본 표는 활동 계획에 맞춰 수정 가능

▶ 기대효과

※ 활동을 통해 기대되는 성과, 향후 활동계획, 발전가능성 등을 구체적으로 작성

○

-

-

○

-

-

▶ 예산 집행 계획

항목/내용

소요예산 산출기초

예산 (단위:원)

지

원

금

인건비

출연료

연주자 100,000원*2명*2회

400,000

사례비

소    계

일반

수용비

제작비

ㅁ00,000

영상 제작 300,000원*2회

300,000

소    계

소모품비

재료비

아크릴 25*30cm 50,000원*20장

홍보물 제작비

소    계

임차비

대관료

공연장 대관료 200,000원*1일

200,000

임차료

소    계

합    계

3,000,000

- 청년예술인 자립지원금 합계 300만원에 맞추어 작성

- 아래 [첨부1]의 예산집행 기준표에 따라 편성하며 추가 작성·삭제 가능, [첨부2] 지원금 사용처 제한 확인

※ 지원금 집행 계획이 심의에 반영되는 내용이므로 합리적이고 구체적으로 산출 기초를

작성하여 주시기 바랍니다.

※  글꼴-맑은고딕, 글자크기-10pt, 글자색상-검정, 줄 간격 160% 준수 (페이지 추가 작성 가능)

※  작성해주신 내역을 바탕으로 심의가 진행되며 사업 선정 이후 과다한 내용 및 예산변경은 원칙적으로 불가함을 명시하시고 심의기준에 의거해 상세히, 충실하게 작성해 주시기 바랍니다.

[첨부1] 예산집행 기준표

목 세목

용도

집행기준

인건비

인건비

-원고료, 강사료, 출연료, 사례비 등 본인사례비 편성가능 (원천세 포함)

※ 단 심사에 반영하는 내용이므로 합리적 편성

일반

수용비

인쇄비

-인쇄부수는 배부처, 참석자수 등을 고려하여 적정 예산 편성 준수

홍보물

제작비

-현수막, 간판 등의 행사안내 및 홍보물의 제작비

물품구입비

-공연, 전시 등 제작에 필요한 각종 물건의 구입비

-해당 사업용이 아닌 단체 운영에 필요한 일반 물품 구입 금지

재료비

소모품비

회의운영비

-사업 목적을 위한 회의추진에 따른 비용

행사운영비

-사업 목적을 위한 행사운영 비용

-워크숍, 간담회 등 사용되는 전반적인 비용(다과 및 식비)

-해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비 불가

임차료

임차료

-공연장, 미술관등 사업추진에 필요한 공간 사용료 및 부대비용

-임대차 계약에 의한 시설장비, 물품(차량, 음향, 조명기기)등의 임차료

대관료

[첨부2] 지원금 사용처 제한

업    종

세부 기준

유흥업종

룸싸롱, 유흥주점, 단란주점, 나이트클럽, 주점으로 등록된 호프집,
맥주홀, 칵테일바, 스넥칵테일, 카페, 캬바레, 요정, 극장식당

위생업종

미용실, 피부미용실, 사우나, 안마시술소, 발마사지, 스포츠마사지, 지압원

레저업종

실내외 골프장, 노래방, 사교춤, 전화방, 비디오방, 골프연습장, 스크린골프, 골프용품, 당구장, 헬스클럽, 기원, PC방, 스키장, 볼링장, 수영장, 병원

사행업종

카지노, 복권방, 오락실

기타업종

성인용품점, 총포류판매

제출 시 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

(2) 예술 활동 증빙자료

예술 활동 증빙자료

예술 활동 증빙자료 작성

① 본인 활동내역을 확인 할 수 있는 포스터, 리플릿, 전시도록 뉴스기사 등의 사진자료 첨부

② 대학교 재학 중인 경우 학내공연, 전시 가능

* 참여 예술인(본인)의 이름이 기재된 내용으로 제출

* 본 페이지 복사하여 페이지 추가 작성 가능

* 이미지 용량 주의

작품(행사)명

주최/주관

일시

20XX. XX. XX

장소

oo 공연장

참여역할

실연자, 배우, 무용수 등

비고

00 지원사업 선정

ㅇㅇ대학교 졸업공연

(3) 주민등록등본(최근 1개월 이내 발급용)

주민등록등본 사본

※ 스캔 후 첨부

- 미제출 시 심의 불가

- 주민등록번호 뒷자리는 가리고 제출

최근 1개월 이내 발급용

(4) 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

재)화성시문화재단은 ‘청년예술인 자립지원’ 사업과 관련하여 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 ‘청년예술인 자립지원’ 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 ‘청년예술인 자립지원’ 공모를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 (재)화성시문화재단 ‘청년예술인 자립지원’ 공모사업에 참여하기 위해

개인정보 보호법 제15조․제17조․제18조 규정에 의거하여

개인정보 제공 및 활용을 동의합니다.

2023년    월     일

동의자 성명 :               (인/서명)

(5) 지원신청자 서약서

지원신청자 서약서

2023 청년예술인 자립지원 사업 참여자는 아래의 지원자 신뢰 신청제 및 지원자 의무사항 및 관련 법, 규정, 지침을 숙지하여 진행합니다. 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▶ 지원자 신뢰 신청제

- 공모사업 신청 시 신청자 스스로 지원 자격, 사업 목적, 신청 세부내용과 관련하여 이를 숙지하며 자신의 경력 등을 판단하여 결정하도록 이를 운영

- 지원서에 기재된 경력, 자격을 바탕으로 별도의 조정사항 없이 심의진행하며 최종 선정 후 자격 미달, 지원 분야 오류 등에 따른 불이익은 신청자 책임으로 함

▶ 지원자 의무사항

- 표준계약서 사용 및 세금신고의 의무

- 프로젝트의 저작권, 초상권 보호에 관한 사항

- 성희롱, 성폭력, 위계폭력 발생 예방을 위한 노력

- 선정사업 운영 시 주최, 주관, 후원표기에 관한 사항

- 사업 운영 시 지원금 집행 및 관리 요령에 따른 사업수행

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며 지원사업 부적격 및 불가자일 경우 선정 취소 및 지원금이 환수조치 될 수 있음을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하며, 정보제공에 동의합니다.

□ 동의 및 확인  /  □ 비동의

신청자 :                 (인) 또는 서명

(6)장애인등록증 혹은 복지카드 사본

장애인등록증 혹은 복지카드 사본

※ 스캔 후 첨부

- 해당자만 제출하며 해당하지 않을 시 본 페이지 삭제 후 제출

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출

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