[붙임 - 앞면]                                                              [접수번호:            ]

2020 화성시미디어센터 찾아가는 미디어 프로그램 지원신청서
지원 신청 기관
기 관 학 교 명	※학교일 경우 학년/반 함께 기재			신 청 인 (담 당 자)
				휴 대 폰
주 소 (교 육 장 소)	경기도 화성시
	□서신면 □송산면 □마도면 □남양읍 □비봉면 □매송면 □우정읍 □장안면 □팔탄면 □향남읍 □양감면 / □봉담읍 □정남면 □기배동 □화산동 □병점동 □진안동 □반월동 □동탄동 ※ □ 표기
전 화				이 메 일
지원 신청 개요		※기관당 최대 1개 강좌까지 지원 가능합니다. (학교는 학급당 1개 강좌까지 가능) ※신청내용은 지원 결정 후 담당자간 협의과정에서 조정 및 변경될 수 있습니다.
희 망 분 야	□영상 □웹툰 □사진 □스피치 □더빙 □음향 □기타( ) ※[붙임-지원 신청 가능 강좌 분류표] 를 참고하여 □ 표기
교 육 명
교 육 대 상	□초등학생(저학년) □초등학생(고학년) □중학생 □고등학생 □대학생 □성인 □기타( ) 취약계층{ □장애인 □노인 □다문화 □지역아동센터 □기타( ) }
교 육 구 성	교 육 기 간		교 육 공 간		교 육 인 원		교 육 규 모
	( )월 ( )일 ~ ( )월 ( )일		※구체적으로 기재 (예:컴퓨터실, 3-2반 등)		※한 강좌당 10~40명 구성		회당2시간×( )회 ※기관당 최대 10회
교 육 목 표	※서술형으로 기재(9pt, 2줄 이내)
교 육 내 용	※서술형으로 기재(9pt, 4줄 이내)
기 타	※기타 요청 사항 기재
자료수집동의	교육 및 강의운영과 관련하여 기재된 단체 및 개인 정보의 사용을 허락합니다. □예 / □아니오

위와 같이 화성시미디어센터 찾아가는 미디어 프로그램 지원신청서를 제출합니다.

2020년      월      일

신청인 :            (인)

(재)화성시문화재단 대표이사 귀하

[붙임 - 뒷면]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

▮ 개인정보 수집·이용

수집항목	수집목적	보존기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
연락처, 이메일	공지사항 전달, 불만처리 등 원활한 의사소통 경로 확보 등에 활용
주소	공지사항 전달 등
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮ 고유 식별번호

수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮ 제3자의 제공

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
화성시청	감사	지원신청서	감사기간
❋법령의 규정에 의거하거나, 감사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 공공기관의 요구가 있는 경우
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮동의거부권리

개인정보 수집·이용·제공 동의 거부 할 수 있으며, 이 경우 열린 배움터 지원사업 심사 대상에 등록 불가합니다.

----------------------------------------------------------------

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2020년    월    일    신청인 :           (인)