[별지서식 7호]

코로나19 피해 사실 확인서

(예술활동 피해 확인)

신청 예술인	성명: (인)	주민등록번호:	연락처:
	주소

1. 인적사항

확인자

상호명(성명)

법인등록번호(생년월일)

대표자(확인자)                   (인)

전화번호

주소

개인(신용)정보 수집·이용 동의서 (개인/개인사업자의 경우 확인자용)

한국예술인복지재단(이하 ‘재단‘)에서 수행하는 예술인생활안정자금(융자) 사업 대출신청과 관련하여 본인의 개인 (신용) 정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’) 제15조제2항, 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이「예술인 복지법」제1조의 목적, 제9조 제1항 제8호 정관, 제10조 제1항 제6호 재단의 사업 등 아래 내용과 같이 업무수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집‧이용 및 제공‧조회하는데 동의합니다.

개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항
수집·이용자	예술인 복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단
수집·이용 목적	￭ 융자금 지원 대상자 적격여부 판단
수집·이용 항목	[필수적 정보] ￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소․․전화번호 등 연락처
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 대출만기 및 연장일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다.
수집·이용 동의여부	본인은 위에 관한 설명을 모두 이해하였고 예술인생활안정자금(융자) 대상자 선정을 목적으로 한국예술인복지재단에서 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 수집·이용 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 예술인 생활안정자금(융자) 등 대출관련, (금융)거래 조건사항에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용에 관해 설명을 들은 것으로 하며, 본 내용에 동의합니다.

년      월      일

※ 확인자가 법인일 경우 작성하지 않음

`※ 확인자는 위 신청예술인이 기재한 코로나19로 인한 피해 내용이 사실임을 확인합니다.

2. 피해 내용(코로나19로 인해 취소·연기된 예술활동 기재)

* 유의: ‘20.1.20.(1번 환자 확진일) 이후 예술활동에 피해가 발생한 경우만 인정

예술활동명		피해유형	취소( ), 연기( ), 기타( )
주최·주관사		(예상)피해액수

※ 피해유형에서 기타는 코로나19로 공연 등 행사진행 중 수입 감소가 나타난 경우로 한정

3. 제출서류

1) 계약서 등 코로나19로 인한 예술활동 피해를 증명할 수 있는 증빙서류

년         월         일

한국예술인복지재단 귀중