【서 식 1】

화성시 지방보조금 지원신청서

단체 현황	단 체 명				사업담당자	성 명
	설 립 일
	소 재 지
						직 위
	회 원 수
	단체 등록	등록부처	※ 미등록단체일 경우“해당없음”으로 기재
						휴 대 전 화
		등 록 일
		등록번호
						E-mail
	대표자	성 명
		휴대전화
		주 소
사업내용	신청사업명			화성시 소관부서
	사 업 기 간			사업장소
	사 업 목 적
	사 업 내 용		○ ○ ○
	총 사업비		천원(100%)	보조금 (신청액)		천원( )%
				자부담 등		천원( )%
「화성시 지방보조금 관리 조례」제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 201 년 월 일 단체명 : (직인) 대표자 : (인) 화성시장 귀하 ○ 첨부서류 1. 사업계획서 2. 단체의 공익활동 실적(최근 2년간) 3. 보조금 외 경비부담 내역 4. 법인․민간단체『등록증』및『정관 또는 회칙』사본 ※ 지원 신청사업이 2개 이상일 경우 각각 별지 작성해야 함.

【서 식 2】

사 업 계 획 서

1. 신청단체

○ 단 체 명 :

○ 주된사업(※ 정관, 회칙 등에 기재된 주된사업)

∙

∙

○ 단체 구성현황

임 원 진 (성 명)	회 원 수(명)				비 고
	계	정회원	준회원	기 타
회 장 : 부회장 : 총 무 :

○ 단체 자산현황 :  자산액(      천원), 부채액 (        천원)

2. 보조(신청)사업 개요

○ 사 업 명 :

○ 사업목적 및 지원필요성

∙

○ 사업기간 :

○ 사업장소 :

○ 사업내용

∙

∙

○ 사업효과 (※사업추진에 따른 사회･시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)

∙

∙

3. 보조금 신청내역(※자부담 비율에 따라 사업심사 및 성과평가시 반영)

구 분		금 액	비 율	비 고
○ 총사업비(계)		천원	100%
∙보조금		천원	%
∙보조금 외 경비		천원	%
	- 자부담	천원	-
	- 기 타	천원	-

4. 일정별 세부수행계획

일정	세부사업내용	소요예산 (천원)	참여인원 (명)
	○ (일시,장소,인원,대상,횟수 등 상세히 기재) ▪
	○ ▪
	○ ▪

5. 사업비 집행계획

(단위:천원)

지출비목	산 출 내 역 (원 단위)	총 사업비 (A+B)	보조금 신청액 (A)	보조금 외 경비부담			사용방법
				소 계 (B)	자부담	기타 (기부금등)
계				0	0	0

6. 보조사업 수행으로 인하여 수입될 수입금 내역

(단위 : 천원)

사업명	수입 금액	내 용	활용방법	비 고
계

【서 식 3】

공익활동 실적(최근 2년간)

공익활동 추진사업	주요활동 사진
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”

【서 식 4】

보조금 외 경비부담 내역

(단위 : 천원)

구 분	부담자 성명	부담금액	부담방법	비고
계	○○명
자 부 담 (회비 등)	○ ○ ○
기 타 (기부금 등)

【서 식 5】

개인정보 수집·이용 동의서

<지방보조금 사업 추진에 따른 지방세 및 세외수입 체납여부 조회 동의서>

◯ 보조사업명 :

◯ 사업  기간 :

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	화성시는 화성시 지방보조금 지원사업 신청, 대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 지방재정법) ◦ 수집항목 : 필수정보 (성명, 주민등록지 주소), 고유식별정보(주민등록번호) ◦ 수집방법 : 개인정보는 지방보조금 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	화성시는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 지방보조금 신청사업 대상자 선정심사, 보조금 교부결정 및 지급
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	화성시는 지방보조금 지원사업 신청일로부터 보조금 지급까지 신청에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유•이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 지방세 및 세외수입 프로 그램 조회 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성 확인을 위한 목적으로 화성시 지방세 및 세외수입 체납현황을 관련부서에서 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음을 동의합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	화성시는 지방보조금 지원사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외에 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 법령,조례 등에 의해 지방보조금 지원사업의 적정한 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성을 위한 지방세 및 세외수입 체납 조회 - 제공대상 : 지방세 및 세외수입 관리주서 - 제공 개인정보 항목/보유이용기간 : 성명,주소,주민등록번호/지방보조금 대상자 선정 및 보조금 교부•지급시 까지
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정, 보조금 교부•지급 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부지급이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정, 보조금 교부지급 등을 위해 민간정보를 수집 이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 지방세 및 세외수입 체납 정보
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부지급이 제한될 수 있습니다..
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

화성시
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서	자치행정과	담당부서	자치행정과
성 명		성 명
전 화		전 화
이메일		이메일

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 화성시 지방보조금 사업 추진에 있어  개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

201  년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :

【서 식 6】

사업비 산출내역서

1. 사 업 명 :

2. 사업장소 :

3. 총사업비 :     천원(￦             )

❍ 기  금 :       천원(총사업비의   %)

❍ 자부담 :       천원(총사업비의   %)

4. 항목별 산출내역(예시)

구 분	계	기금	자부담	산출근거
계
지출항목				강사료×횟수×인원
지출항목				현수막
지출항목				재료비단가×횟수
지출항목				다과비×횟수×인원

※ 지출항목별 구분하여 작성

5. 추진일정

일시(기간)	사업내용	비고

6. 기타 추진사항

【서 식 7】

단  체  소  개  서

□ 기본 현황

단 체 명
연 락 처	• 대표전화 : • FAX : • 인터넷홈페이지 : • E-mail :
설립목적	•
단체연혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 창립 • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 비영리민간단체 등록
인력현황	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 회원수 : • 사무국 직원수 : 명(사무국장, 부장 명, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
2019년도 예산현황	• 예산총액 : 천원(보조금 , 자체수입 ) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %)
2018년도 주요사업 실 적	• • • •
2019년도 주요사업 계 획	• • • •

□ 보조사업 추진실적 (2016~2018)

※ 지방자치단체로부터 지원 받은 각종 보조금(또는 기금지원)사업 추진실적

1. ○○○ 사업

○ 사업내용 :

○ 추진기간 :

○ 총사업비 :     천원, 보조금(기금)      천원, 자부담      천원

○ 지원기관(부서) :

○ 추진실적 :

2. ○○○ 사업

○ 사업내용 :

○ 추진기간 :

○ 총사업비 :     천원, 보조금(기금)      천원, 자부담      천원

○ 지원기관(부서) :

○ 추진실적 :

□ 2019년도 주요사업 계획

※ 2019년도 단체 자체사업 및 지방자치단체로부터 지원받아 추진하고자 하는 모든 사업에 대하여 주요사업 계획을 간략하게 기술

1. ○○○ 사업

○ 사업내용 :

○ 추진기간 :

○ 총사업비 :     천원, 보조금(기금)      천원, 자부담      천원

○ 지원기관(부서) :

2. ○○○ 사업

○ 사업내용 :

○ 추진기간 :

○ 총사업비 :      천원, 보조금(기금)      천원, 자부담      천원

○ 지원기관(부서) :

【서 식 8】

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조사업 담당부서	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

201 .    .     .

지방보조사업자   단체명                     대표             (서명)

【서 식 9】

미혼남녀 연애특강 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 화성시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 화성시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 화성시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2019.   .   .

단체     대표                  (서명)

신청서 작성 시 유의사항

가. 전체 신청양식 작성 및 글자체, 크기 등

○ 신청서식 모두 작성․제출

○ 내용은 한글 휴먼명조 12p 이내로 작성

○ 용어의 경우, 전문용어 외에는 누구나 알 수 있는 일반적인 용어 사용

나. 지원신청서 【서식1】

○ 신청서식과 다르지 않게 작성

○ 단체명은 공식명칭 기재

○ 대표자 실명을 기재(공동대표의 경우 선임대표 1인만 기재)하고 신청서 하단에 단체 직인과 대표자인 모두 날인

○ 연락처는 사업을 직접 수행하는 실무자의 핸드폰번호, 이메일 기재

○ 지원신청에 필요한 구비서류 및 직인 반드시 찍어야 함

다. 사업계획서 【서식2】

※ 사업계획서는 상세하고 구체적으로 작성할 것

○ 사 업 명 : 20자 이내로 간단명료하게 작성

○ 사업목적 : 사업의 배경, 필요성 등 기재

○ 사업기간, 장소 및 내용 : 장소, 지역, 사업대상, 계획인원, 사업내용,       추진방법 등을 가능한 한 구체적으로 기재

○ 사업효과 : 사업추진 후 효과에 대하여 개조식으로 기입

라. 사업비 산출내역서 【서식6】

○ 사 업 명 : 20자 이내로 간단명료하게 작성

○ 항목별 산출내역

- 기금지원, 자부담, 기타 등으로 구분하여 지출 항목별로 기재하며 해당

사업을 수행하기 위해 지출되는 순수 사업비만 기재

- 산출근거는 종류, 단가, 수량, 금액 등을 상세히 기재

○ 추진일정 : 사업준비 과정에서부터 사업결과 보고까지의 업무 추진일정 기재

○ 기타 추진사항 : 기타 사업과 관련된 내용을 기입

마. 단체소개서【서식7】

○ 단체명 : 공식명칭 기재, 지부단체일 경우 단체명 뒤에 ○○지부 명시

○ 연락처에는 사무실 전화(없을시 대표자 핸드폰번호)와 팩스, 홈페이지

주소(블로그 등) 기입(있을 경우)

○ 설립목적은 정관(회칙)에 규정된 내용을 간략히 기재

○ 인력현황에는 임원 현황, 상근 직원현황, 가입회원 인원 현황을 접수일 기준으로 기재하며, 해당 없을 경우 ‘해당없음’으로 기재

바. 지방보조사업자 관리카드【서식8】

○ 1장으로 가능한 육하원칙을 준수하여 간결하게 요약하여 작성함

사. 기타사항

○ 사업신청서식 작성내용은 사실에 근거하여야 하며 사업심사‧선정의  기본 자료로 활용되므로 성의 있게 작성하여야 함.

○ 예산편성 및 집행은 사업목적 및 성과를 감안하여 보다 구체화된 예산항목을 구분하여 설정하되, 정확한 산출근거(수량・단가 등)에 의하여 편성하고, 계획대로 집행해야 함.(포괄적인 비목(예비비, 잡비 등) 편성 불가)

○ 단체운영경비 지급 불가, 사업계획에 필요한 프로그램 운영비만 가능

○ 모든 비목은 보조금전용 체크카드로 결재(강사료 등 부득이한 경우 제외)

○ 보조금 교부결정 이전에 집행한 사업비는 보조금ㆍ자부담으로 보전 불가하며, 교부결정 전 집행액은 자체경비로 처리

○ 자부담 예산은 다른 예산과 중복시키거나 과장해서 편성해서는 안 되며,

집행가능한 범위 내에서 본 사업과 연관된 적정 예산액으로 편성․지출하여야 함.

※ 자부담 예산도 사업종료 후 20일 이내 정산서를 제출하여야 함.

○ 사업비는 사업 선정된 후 제출하는 실행계획서와 다르게 집행해서는 안 됨.

- 단, 사업계획의 변경이 불가피한 경우에는 사전에 승인을 받아야 함.

- 사업계획서 작성 시부터 사업내용과 사업비 집행 계획을 명확하고

실현가능 하도록 해야 함

○ 사업비는 예산편성 항목별 기준 지원단가 기준 준수 및 포괄적인 비목(예비비, 잡비 등)예산편성 불가