[신청서 작성 시 확인사항]

유의사항

○ 신청서 내 파란글씨는 작성안내를 위한 문구로 제출 시 삭제하여 제출합니다.

○ 신청 내용이 허위로 밝혀지거나 증빙서류 미제출 시 심사에서 제외될 수 있으며 선정        이후라도 취소될 수 있습니다.

○ 본 사업은 시 예산에 의해 지원되는 사업으로 선정된 사업은 공공의 목적으로 공개될 수

있습니다.

○ 신청서 양식은 본 신청서 내 지정양식만 허용하며 별도 양식 제출 시 1차 행정심사에서

결격 처리 되오니 유의하시기 바랍니다.

○ 파일 이름은 협업사업_지원자명 으로 저장하시기 바랍니다.

(예시) 협업사업_홍길동

○ 미기재 사항에 대한 별도의 안내는 진행되지 않으며, 이로 인하여 불이익 및 탈락      처리가 될 수 있으니 작성 내용을 최종 확인 후 제출하여 주시기 바랍니다.

○ 지원금액은 협업사업지원에 따라 최대 1,000만원까지 지원 및 신청은 가능하나 심사     및 선정 후 교부 단계에서 변경 될 수 있습니다.

제출자료 안내

1. 「예술인협업사업」 지원신청서

1) 사업신청서

2) 협업활동계획서

2. 개인정보 제공 및 활용동의서

3. 지원신청자 서약서

4. 거주지 증빙서류(주민등록등본 또는 단체의 사업자 등록증)

○ 파일 내 서명 필수, 최종지원서 제출 시 위의 제출 자료를 모두 작성하였는지 확인하시기 바랍니다.

★ 제출방법 : 이메일 제출

- 이메일 제목은 ‘협업사업_지원자명’으로 작성

- 제출 서류 이메일 제출(artistsupport@hcf.or.kr) 및 접수 확인(031-290-4602)

★ 제출기간 : 2022. 6. 13.(월) ~ 6. 30.(목) 17:00까지

마감 기한이 6.30.(목) 17시까지입니다. 이 점 꼭 확인하시고 기한 안에 제출하여서 불이익이 없도록 주의 부탁드립니다.

제출 시 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

2022년 예술인자립지원

『예술인협업사업』 지원 신청서

사업신청서

사업명

2022년 예술인자립지원 『예술인협업사업』

참여자

(대표예술인)

이름

휴대전화

예술활동분야

이메일

주소

참여자

이름

휴대전화

예술활동분야

이메일

주소

참여자

이름

휴대전화

예술활동분야

이메일

주소

협업프로젝트명

협업주제

하고자 하는 협업예술프로젝트 분야와 세부 활동을 간략히 기재

신청금액

금       원 (최대 1,000만원까지 지원 신청 가능)

제출자료목록 (해당란에 ■로 표시) 모두 제출하지 않을 시 지원불가

□사업신청서 □협업활동계획서 □예술활동증빙자료 □개인정보 제공 및 활용동의서

□지원신청자 서약서

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 2022년 예술인자립지원 『예술인협업사업지원』공고에 따른 내용 및 절차 신청조건에 대해 동의하며, 화성시문화재단 관련 규정을 준수할 것을 약속합니다.

2022 년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

협업활동계획서

참여 예술인 활동 정보

참여자

(대표예술인)

참여자명

역할

기간

사업(작품)명

주요 내용

비 고

21.10

〇〇〇〇〇

〇〇〇〇 공연 / 〇〇〇〇 소설 출간 등

21. 6

최근 순으로 기재

20.11

참여자

참여자명

역할

기간

사업(작품)명

주요 내용

비 고

21.10

〇〇〇〇〇

〇〇〇〇 공연 / 〇〇〇〇 소설 출간 등

21. 6

20.11

참여자

참여자명

역할

기간

사업(작품)명

주요 내용

비 고

21.10

〇〇〇〇〇

〇〇〇〇 공연 / 〇〇〇〇 소설 출간 등

21. 6

20.11

협업프로젝트명

협업 예술인 그룹 소개

※ 본인 소개, 그룹이라면 어떤 계기로 함께하게 되었는지 어떤 방향으로 협업 활동을 함께 이끌어갈 것인지에 대해 자유롭게 작성하시면 됩니다.

□ 예술인 소개 / 단체 소개 / 그룹 구성원 소개

○

-

-

○

-

-

□ 관심분야 및 주제, 방향성 소개

○

-

-

신청목적 및 기대효과

※ 예술인협업사업을 참여하게 된 동기와 어떠한 예술적 역량이 예술인협업사업에서 발휘될 수 있는지, 예술인협업사업을 통한 개인적·사회적 기대 효과 및 어떤 예술적 가치를 전달하고자 하는지 등에 대해 기술하여 주십시오.

협업계획(안)

※ 예술 협업 프로젝트 계획을 작성하여 주십시오.

예산운영계획

구분

항목

산출 기초

예산 (단위:원)

인건비

사례비

00원 x 0회

사례비

00원 x 0회

소    계

재료비

재료비

00원 x 00개

제작비

00원 x 00회

키트 제작

00원 x 00개

소    계

임차비

장소 대관

00원 x 0회 x 0시간

물품 대관

00원 x 0대

장비 대관

소    계

운영비

회의운영비

00원 x 0명 x 0회

소모품비

00원 x 0회

참여자 보험료

00원 x 0회

사진 촬영

00원 x 0회

영상 제작

00원 x 0회

영상 제작

00원 x 0회

소    계

홍보비

홍보 인쇄물

00원 x 3종

소    계

합    계

개인정보 제공·이용 및 활용 동의서

화성시문화재단은 개인정보 보호법에 명기된 관련 제4조·제5조·제15조·제17조·제18조·제19조 규정에 의거, 참여 사업의 원활한 제공을 위하여 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 화성시문화재단 사업의 운영(신청/선정 관리, 심의, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 참여자의 이름, 단체명, 그룹명, 주소, 연락처(휴대폰번호, 이메일), 활동정보, 단체등록번호 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 화성시문화재단 업무 처리 시 사용

○ 제3자 정보 제공

- (재)화성시문화재단은 공정한 심의 진행 및 정보 검증을 위하여 제3자에게 신청자의 개인정보 제공

① 개인정보를 제공받는 자: 심의위원, 타 지원 기관(지원내역 확인요청 시)

② 개인정보의 이용 목적: 유사 지원사업 중복 수혜 이력 확인, 유사 지원 서비스 수혜이력 및 업무 수행을 위한 대상자 선정 관련 정보 확인

③ 개인정보 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부 제공

○ 개인정보 보유 및 이용 기간

- 정보 제공 목적에 따른 수집 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기하며, 최대 보유 및 이용기간은 개인 정보 제공 후 5년으로 함

◎ 위에 명시된 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ보유에 관한 내용에 동의합니다. [필수]

○ 동의 거부 권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 필수 항목에 대한 동의를 거부할 경우 신청 자격이 제한됨

년    월     일

동의자 :             (인/서명)

지원 신청자 서약서

화성시문화재단은 2022년 예술인협업사업지원 신청과 관련하여 지원자 신뢰 신청제를 운영합니다. 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

「지원자 신뢰 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

지원자 신뢰 신청제

지원신청시 예술인으로서의 활동 경력과 신청자격 등에 대하여 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 「지원자 신뢰 신청제」를 운영합니다. 화성시문화재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하고 신뢰하며 별도의 조정 없이 심의를 진행합니다. 부정확한 정보, 제출 자료 등으로 불이익이 발생할 수 있으므로 신청 주체인 예술인분들은 공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 지원사업을 신청해주시기 바랍니다.

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며 지원사업 부적격 및 불가자일

경우 지원 취소 및 지원금이 환수조치 될 수 있음을 확인합니다.

2022년 예술인협업사업지원 신청과 관련하여 지원 대상사업, 지원자격 등 사업의 신청이

가능한 사업의 범위와 신청자의 자격 등을 숙지했으며 이에 해당하는 내용이 모두 사실임

을 확인합니다.

「아동·청소년의 성호보에 관한 법률」 제56조1항15호 “영리의 목적으로 청소년기본법 제3조

제3호의 청소년활동의 기획 주관 운영을 하는 사업장(이하 청소년활동기획업소)”에 해당하는

내용이 있을 시 선정 후 성범죄 경력조회회신서 제출에 관한 증빙 요청(필수절차)함을 확인

합니다.

결격사유확인에 따른 아래 사항을 확인합니다.

연번

결격사유

해당사항 여부(O/X)

비고

1

금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

2

금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

3

금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

4

법원의 판결 또는 다른 법륭에 따라 자격이 상실되거나 정지한 사람

4-2

조직 및 기관에서 재직 경험이 있을 경우 재직기간 중 업무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

4-3

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

4-4

미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)
가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄

5

병역의무자로서 병역기피 사실이 있는 사람

남성해당

6

예술인복지법 제 6조의2에 따른 ‘불공정행위의 금지’ 위반으로 신고가 되거나 시정조치를 받은 사람

7

품위손상이나 그 밖의 사유(성희롱, 성폭력, 임금체불, 표절 등)로 사회적으로 중대한 물의를 일으킨 경우가 있는 자

위 사항을 확인하였으며, 허위로 기재한 사실이 드러날 경우 선정이 취소 될 수 있으며,

향후 화성시문화재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임에 동의합니다.

□ 동의 및 확인  /  □ 비동의        신청자 :                 (인) 또는 서명

[첨부1] 예산 기준표

구분

용도

집행기준

지

원

금

사례비

-협업 활동 참여에 따른 활동 사례비

※ 총 사업비의 20% 초과하여 인건비성 사례비 편성 불가(1인 기준)

인쇄비

-인쇄부수는 배부처, 참석자수 등을 고려하여 적정 예산 편성 준수

홍보비

-현수막, 간판 등의 행사안내 및 홍보물의 제작비, 감사패 상패 등의 제작비

물품구입비

-제작에 필요한 각종 물건의 구입비

-해당 사업용이 아닌 단체 운영에 필요한 일반 물품 구입 금지

재료비

소모품비

회의운영비

-사업 목적을 위한 회의추진에 따른 비용

행사운영비

-사업 목적을 위한 행사운영 비용

-워크숍, 간담회등 사용되는 전반적인 비용(다과 및 식비)

-해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비 불가

※ 예산편성 안내

예산은 사업의 목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정 예산으로 편성되어야 함

포괄적인 예산편성을 지양해야 하며 예비비, 잡비 등과 같이 구체적인 사용목적이 나타나지 않는 예산은 편성할 수 없음

각 사업 비목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

지원금 집행 영수증 제출

지원금 계정과 연결되는 전용 체크카드 발급, 계좌이체 또는 체크카드만 사용 가능

지원금 계좌 현금인출 및 사업비의 현금결제 불가

지원사업 목적과 직접적인 관련이 없는 항목은 지원금 예산항목으로 편성할 수 없음

자산 취득비·시설비·시설부대비 등 자본적 경비

상근직원 인건비·사무실 임대료

대표자 동일업체 지급 불가

지원사업은 지원사업자가 직접 수행하는 것을 원칙으로 하며 사업의 상당 부분을 용역 또는 하도급 비용으로 집행 할 수 없음

[첨부2] 지원금 사용처 제한

업    종

세부 기준

유흥업종

룸싸롱, 유흥주점, 단란주점, 나이트클럽, 주점으로 등록된 호프집,
맥주홀, 칵테일바, 스넥칵테일, 카페, 캬바레, 요정, 극장식당

위생업종

미용실, 피부미용실, 사우나, 안마시술소, 발마사지, 스포츠마사지, 지압원

레저업종

실내외 골프장, 노래방, 사교춤, 전화방, 비디오방, 골프연습장, 스크린골프, 골프용품, 당구장, 헬스클럽, 기원, PC방, 스키장, 볼링장, 수영장, 병원

사행업종

카지노, 복권방, 오락실

기타업종

성인용품점, 총포류판매

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출

지원 신청서에 개인정보가 기재되는 모든 참여자는 동의서 필수 작성

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 삽입

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출