첨부 2		청년기본소득 지원 사업 관련 서식

[붙임 1]

청년기본소득 지급 신청서
신 청 인		성 명		생년월일
		주 소	(T. )
지 급 대 상 자		성 명		생년월일 (성 별)		□남 □여
		주 소	(T. )
행정정보의 공동이용		본인은 청년기본소득 지급 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청과 관련한 확인사항을 확인 하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
「경기도 청년배당 지급조례」 제6조의 규정에 따라 위와 같이 청년기본소득을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( 지급대상자와의 관계 : ) 읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 생년월일 성별 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 청년기본소득 지급 및 관리에 따른 임의기간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 청년기본소득 신청은 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)

[붙임 2]

청년기본소득 신청 위임장
위임자	성 명		생년월일	□남 □여
	주 소	(T. )
피 위임자 (대리인)	성 명		생년월일 (성 별)		□남 □여
	주 소	(T. )
위임사항	∙ 청년기본소득 □신청에 관한 사항
본인은 상기 피 위임자(대리인)에게 위 위임사항에 대하여 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
※ 청년기본소득 수령 후 피 위임자는 반드시 본인(위임자)에게 전달할 것을 서약함 피 위임자 (성명) 서명

[붙임 3]

청년기본소득 카드 수령 및 등록 위임장
위임자 (만24세 신청인 본인)		성 명		생년월일 (또는 주민등록번호)
		주 소 (초본 상 주소)
대리인 (피위임자)		성 명		성 별
		생년월일		휴대폰번호	01 - -
		카드 배송지	(우편번호 : )
		위임자와의관계
본 신청인은 대리인에게 경기도 청년기본소득 지역화폐 카드 수령 및 등록 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 읍면동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급, 지역화폐카드 수령 및 등록 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일(주민등록번호) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드 수령․등록관리에 따른 임의기간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드 수령․등록은 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

대상자

성 명

전화번호

생년월일

주 소

본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 경기도에서 시행하는 청년기본소득 지원 사업의 참여자로서 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공, 고유식별정보를 처리하는 것에 동의합니다.

수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	▶ 대상자 선정, 상담, 서비스 및 관련 정보 제공 ▶ 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙 ▶ 통계 분석 및 만족도 조사 등 ▶ 경기도와 시군, 온라인 시스템 운영 기관, 지역 화폐 운영 기관
수집ㆍ이용할 항목	▶ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ▶ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주소 이력 내역 등
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자	▶ 경기연구원, 경기복지재단 등 연구조사 기관
제공받는 자의 이용목적	▶ 통계분석, 설문조사 및 만족도 조사 등
제공할 개인정보의 항목	▶ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유 이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

고유식별정보의 처리에 관한 사항
고유식별정보의 수집·이용목적	대상자 선정, 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙
수집·이용할 고유식별정보항목	주민등록번호
고유식별정보의 보유∙이용기간	위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 【주민등록번호】 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

홍보 목적 개인정보 수집ㆍ이용(선택사항)
고유식별정보의 수집·이용목적	타 청년정책 홍보 또는 참여제의
수집·이용할 고유식별정보항목	성명, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처
고유식별정보의 보유∙이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 날로부터 1년간 보유ㆍ이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집이용 및 제공 관련 대상자

권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년     월      일

성명 :             서명          또는  (인)

[붙임 4]