2021 <제부도아트파크> 활성화 프로그램 지원 신청서
2021년 2월 일
1. 사 업 명		제부도아트파크 공간 활성화
2. 프로그램명
3. 사업기간		2021. 3. ~ 12.
4. 사업장소		제부도아트파크
5. 총사업비		금40,000,000원(금사천만원)
6. 신청금액
7. 신청자
단체	단 체 명
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체ㆍ사업자 등록번호 :
	대표자명		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링이 가능 합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 제출자료 각 1부(해당란에 표시) (필수) 사업 계획서 (필수) 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ (선택) 신청 사업 관련 활동 실적 및 자료 ( 1. / 2. / 3. )
기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 증명합니다.

2021년   2월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀 장
	2021. . .			지역문화팀

사업 계획서
작성자 :
프로그램명	프로그램이 여러개일 경우 각각 표를 만들어 작성 해주세요.
목적(취지)
실행 기간(일시)	아트파크 내 1층, 2층 / 아트파크 외 공터 / 나무 데크 등
세부 장소
실행 대상
세부 내용
관내 작가와 주민 연계 프로그램 진행, 과정 결과물 기획 전시 주민 공동체 활성화 프로그램(모임) 등 세부 기획 및 실행 방법
예상 결과물 및 공유 방안
온오프라인 홍보 계획
기대 효과

참여자 리스트
1	성명		전화
	이메일		주소
	주요 경력		역할
2	성명		전화
	이메일		주소
	주요 경력		역할
3	성명		전화
	이메일		주소
	주요 경력		역할
4	성명		전화
	이메일		주소
	주요 경력		역할
5	성명		전화
	이메일		주소
	주요 경력		역할

사업비 내역
구분	항목	산출기초	예산(단위 : 원)	비고
소계
소계
총계

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인(본 단체는)은 화성시문화재단이 후원하는 <2021년 제부도아트파크 활성화 프로그램> 공모의 지원사업자로 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 공모 심의, 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 화성시문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 화성시문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2021년  2월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

동의자 성 명 :                (인/서명)

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동의자 성 명 :                (인/서명)