『이웃, 안부를 묻다』 사업 신청서

접수번호	2023-
접수일자	2023. . .

신 청 정 보
학 교 명
학교주소
교사명 및 참여인원				인원 수
운영 분야	□동아리 □창의체험 □학생자치활동 □기타( )
*사례발표 참여 여부	□참여 □미참여
권역구분		권역내 세부지역
구분예시 (권역/세부지역)	□ 동부: 동탄1~8동, 병점1~2동, 진안동, 화산동, 기배동, 반월동, 봉담읍, 정남면 □ 서부: 남양읍, 마도면, 서신면, 송산면, 비봉면, 매송면, 새솔동 □ 남부: 향남읍, 우정읍, 팔탄면, 양감면, 장안면
신청자 이메일		신청자 연락처
주요활동이력	◦ 지역공동체 및 기관과 함께 진행한 경험 및 이력
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 공고안내문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2023년 월 일 대 표 자: (서명) 재단법인 화성시문화재단 대표이사 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 2023 경기도, 경기콘텐츠진흥원, 화성시미디어센터가 진행하는 학교연계 프로젝트 『이웃, 안부를 묻다』 사업의 원활한 사업수행을 위해 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 사업의 심사, 선정, 평가 관련 안내

- 교육 결과물(영상, 음성, 사진 등) 편집 및 활용

- 관내 문화예술 관련 사업 홍보 및 인력정보 제공

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 활동분야 등

- 지원 및 교육 결과물로 제출한 영상, 음성, 사진 등의 자료 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기콘텐츠진흥원, 화성시문화재단, 화성시미디어센터 업무 처리시에만 사용

2023년    월     일

동의자 성명 :       (인/서명)

보호자 성명 :       (인/서명)

학교 소개서

(A4 1매 이내)

· 학교 소개(자유양식)

학교 및 참여 모임(예, 동아리, 창의체험 활동 등) 소개와 선발되어야 할 이유

프로그램 이용계획

(A4 1매 이내)

· 이용계획(자유양식)

지원 프로그램 배치 및 운영방식을 기재해 주시면 됩니다.