[별지서식 6호]

코로나19 피해 사실 확인서

(확진자 및 격리대상자)

1. 인적사항

성명	주민등록번호
연락처	주소

2. 피해 유형 및 증빙서류

□ 코로나19 확진자

① 의사 진단서 또는 소견서 사본 1부 (보건소 등 의료기관 서류)

□ 코로나19로 인한 격리대상자

① 보건소 발행 격리통지서 사본 1부

상기 본인은 코로나19 대상자임을 확인합니다.

년         월         일

신청인                 (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중